상해보험 정의

피보험자의 신체 상해에 관한 보험사고가 생길 경우에 보험자가 보험금액과 기타의 급여에 대한 책임을 지는 인보험을 말한다.

(상법 제737조) 상해보험은 보험계약자가 보험료를 지급하고 보험자는 피보험자가 우연한 외래의 사고로 말미암아 신체에 상해를 입은 경우에 피보험자 또는 그 상속인에게 일정한 보험금액과 기타의 급여를 하기로 약정한 보험으로서,상해의 치료를 위한 비용이나 상해로 인한 사망 또는 폐질(廢疾)의 경우에 일정한 보험금액을 지급하기로 하는 인보험이다.

생명보험은 사람의 생존과 사망을 보험사고로 하는 점에서 대체로 보험사고의 발생시기만이 불확정한 것이지만,상해보험은 급격하고도 우연한 외래의 사고에 의한 신체의 상해를 보험사고로 하는 점에서 그 사고의 발생 자체는 물론 시기 등이 모두 불확정하여 생명보험과 구별되고 손해보험적인 요소가 깃들어 있다.

또 상해보험은 상해를 보험사고로 하는 점에서 질병•부상•사망•분만에 대하여 보험급여를 하는 의료보험이나 건강보험과도 다르다.

상해보험에는 보통상해보험•교통상해보험•단체상해보험•여행상해보험 등의 종류가 있다. 또한 상해의 태양(態樣)에 따라 일정한 보험금액을 지급하는 정액보험(定額保險)의 경우와, 의료비 및 기타의 비용을 부담하기로 하는 부정액보험의 경우가 있다.
후자의 경우에는 손해보험으로서의 성격을 가진다.

보험회사는 일반보험의 면책사유 중 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 중대한 과실로 인하여 보험사고가 발생한 경우에도 책임을 진다(동법 제659조 2항)

상해보험사고의 요건

1.급격성

급격한 사고란 피보험자가 피할 수 없을 정도로 급박한 상태에서 사고가 발생하는 것을 의미하는데 사고원인의 발생과 그 결과가 비교적 단시간 내에 이루어지는 것을 말한다.예를 들면 순간적으로 중앙선을 넘어온 대항차와 충돌사고가 발생한 것, 프로판가스가 누출된 것을 모르고 불꽃이 튀어 가스폭발로 화상을 입은 사고 등은 급격한 사고로 볼 수 있으나 질병이나 장시간 컴퓨터 작업에 상지건초염, 직업병 등은 급격한 사고라 볼 수 없다.

2.우연성

우연이란 원인 또는 결과의 발생이 예견되지 않은 상해를 말하는데, 사고의 우연성은 각각 원인이나 결과에 있어서 나타나므로 사고발생의 원인과 결과가 우연한 경우와 피보험자의 입장에서 볼 때 예견 불가능한 우연한 사고로 나눌 수 있다.
예를 들면, 고속도로 주행중 타이어펑크로 차가 도로 바같으로 전복된 사고, 중앙선을 넘어 마주오는 차와 충돌한 사고 등은 우연한 사고로 볼 수 있다.

3.외래성

외래성이라는 것은 보험사고의 원인에서 결과까지 외부적인 요인이 신체에 미치는 것을 말하며 원인이 신체외부에서 작용이라면 신체내부에 상해가 생긴 경우에도 외래성의 요건을 구비한다가 해석되고 있지만 구체적인 사안에 따라 외래성 존부의 판단이 곤란한 경우도 있다.
‘외래의 사고’란 피보험자의 질병이나 체질적 요인에 의한 상해사고가 아니라 그 상해의 원인이 외부적 요인에 의해 초래된 경우로 만취상태에서 잠자던 중 구토물이 기도를 막아 기도폐쇄로 인한 급성 호흡부전증으로 사망한 사건을 외래성을 인정한 판례가 있다.

지급 보험금

1.사망보험금

- 피보험자가 약관에 정한 사고로 상해를 입고 그 직접적인 결과로써 사고일로부터 1년이내에 사망하였을 경우에는 사망보험가입금액 전액을 사망보험금으로 수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자의 상속인)에게 지급한다.
- 피보험자가 탑승한 항공기 또는 선박이 조난 또는 행방불명되어 피보험자의 생사가 분명하지 아니한 상태에서 정부기관이 피보험자의 사망을 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 호적에 사망이 기재된 경우에는 그 사고가 발생한 때에 피보험자가 사망한 것으로 본다.

2.후유장해 보험금

- 피보험자가 약관에 ‘보상하는 손해’에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접적인 결과로써 사고일로부터 1년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실된 경우에는 후유장해지급률표의 각 호에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 후유장해보험금으로 지급한다.
- 후유장해보험금 지급을 위한 후유장해지급률이 사고일로부터 180일이 지나도록 확정되지 아니한 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정한다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정한다.

3. 의료비 보험금

- 피보험자가 약관의 ‘보상하는 손해’에서 정한 상해를 입고 그 직접 결과로써 의사의 치료를 받은 때에는 1사고당 의료비 가입금액을 한도로 피보험자가 실제로 부담한 의료비 전액을 지급한다. 그러나 어떠한 경우에도 사고일로부터 180일을 한도로 한다.
- 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 아니한 경우(자동차사고, 산업재해보상사고 등을 포함)에는 발생한 의료비 총액의 40%의 해당액을 1사고당 의료비 가입금액을 한도로 지급한다.
- 의료비용에 대하여 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 의료비를 초과했을 때 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 합계액에 대한 비율에 따라 의료비 보험금을 지급한다.

자동차보험의 법적성질

자동차 운전 중 과실이 있는 교통사고를 내게 되면 그 피해에 대한 보상은 물론 사고를 일으킨 운전자는 처벌을 받게 되는 것이 일반적 관례입니다.
자동차 운전자에게는 매우 광범위한 주의의무가 주어져 있기 때문에 자동차를 운행 중 사고가 발생하면 사고운전자는 다음의 4가지 책임을 부담하게 됩니다.

가. 행정상의 책임
사고를 발생시킨 원인 및 결과에 따라 운전 면허의 정지나 취소 또는 교통사고 발생 원인 및 행위에 따라 법률에 정해진 일정한 금액을 부과하는 법칙금 납부 그리고 사고원인 및 발생 결과 교통사고 후 조치와 지시 불이행에 따른 벌점과 함께 교정 교육을이수해야 하는 등 도로 교통법규를 위반한 행위에 대한 제약을 받게 됩니다.
또한 자동차 운수업자가 중대한 교통사고 또는 빈번한 교통사고로 인하여 많은 사상자를 발생하게 한 때에는 사업의 정지를 명하거나 면허 또는 등록의 일부 또는 전부를 취소하거나 이에 갈음하여 과징금을 부과할 수 있도록 운수사업법으로 정하고 있습니다.

나. 형사상의 책임
교통사고의 발생 책임을 따져 보아 당해 사고와 관련된 운전자에게 사고발생의 과실이 있다고 인정 될 때는 제268조 등에 따라 형사적 책임을 지우는 것을 원칙으로 하고 있습니다.
하지만 피해자와 원만히 합의하거나, 또는 원만히 합의된 것으로 간주 (대인배상Ⅰ, Ⅱ, 대물배상에 가입)될 때에는 교통사고처리특례법에 따라서 사망사고, 도주사고 및 10대 중과실 사고 이외의 일반적인사고에 대하여는 형사처벌이 면제됩니다.

다. 민사상의 책임
자동차손해배상보험법 제3조 및 민법 제750조에 의한 민사적인 책임으로 자동차운행 중 타인의 신체나 재물을 손상시켰을 때 그 피해를 보상해 주어야 하며 자동차종합보험에 가입하게 되면 교통사고로 인한 통상적인 모든 손해를 보상받게 됩니다.

라. 도의적인 책임
교통사고 가해자는 피해자 및 그 가족에 대하여 도의적 책임을 가져야 합니다.교통사고가 발생하는 경우 피해자 및 가족은 많은 고통을 받게 됩니다.
그러나 교통사고의 가해자는 교통사고처리특례법에 따라서 사망, 도주, 10개 중과실 사고에 해당되지 아니하고 자동차종합보험에 가입한 경우에는 형사처벌을 면제 받고, 민사상의 책임 또한 해당 보험회사에서 전적으로 부담함으로써 상대적으로 부담이 없는 상황에 있는 것이 현실입니다.
그러나 우리나라 보험회사의 교통사고 피해자에 대한 보상이 상당히 열악하다는 사정을 감안할 때 가해자가 도의적으로 책임을 느끼고 진심으로 피해자를 위로하는 자세가 요구됩니다.

보험금 결정요소

▶ 소득
1) 급여소득자 – 세법에 따른 관계증빙서에 의한 소득의 입증이 가능한 경우 근로소득원천징수영수증금액을 토대로 하여 인정하고, 소득의 입증이 불가능한 경우 일용근로자임금을 인정함.
2) 사업소득자 – 세법에 따른 관계증빙서에 의해 입증된 소득을 기준으로 하여 수입을 위해 지출한 제경비등을 감안하여 산정하며, 소득의 입증이 곤란한 경우 통계임금 등을 적용하여 인정할 수 있음.
3) 기술직 종사자 – 통계법 제3조에 의한 통계작성 승인기관(공사부문:대한건설협회, 제조부문:중소기업협동조합중앙회)이 조사 공표한 노임을 적용하며, 적용임금이 일용근로자 임금보다 적은 경우 공사부문 보통인부의 임금을 적용함.
4) 농업종사자 – 농업종사자의 경우 농협조사월보상의 농촌일용임금을 인정함.
5) 기타 무직자 – 학생, 주부, 무직자의 경우 일용근로자 임금을 적용함.

▶ 노동능력상실율
맥브라이드식 장해평가방법에 따라 판단한 타당한 노동능력상실율을 적용함.

▶ 취업가능월
1) 취업가능년한을 60세로 하여 취업가능월수를 산정함. 다만, 법령, 단체협약 또는 기타 별도의 정년에 관한 규정이 있으면 이에 의하여 취업가능월수를 산정함.
2) 정년이 60세 미만인 급여소득자의 경우에는 정년이후 60세에 이르기까지의 현실소득액 은 사망 또는 장해 확정당시의 일용근로자 임금을 인정함.
3) 취업가능년한이 사회통념상 60세미만인 직종에 종사하는 지인 경우 해당 직종에 타당한 취업가능년한 이후 60세에 이르기까지의 현실소득액은 사망 또는 장해 확정당시의 일용근로자 임금을 인정함.
4) 취업가능시기는 성년이 되는 만 19세가 되는 날부터이나 군복무의무자인 경우 그 기간을 감안하여 취업가능월수를 산정함.

▶ 중간이자공제
일반적으로 소송이 제기된 경우 법원에서는 중간이자공제 방식을 호프만방식을 사용하고 있으며, 자동차보험 지급기준에서는 라이프닛쯔 방식을 기준으로 하여 산정함.

▶ 과실상계
1) 과실상계란 불법행위로 인하여 손해가 발생한 경우 피해자의 과실이 손해의 발생 또는 확대에 기여한 경우 손해의 공평한 분담을 위하여 피해자의 손해배상금 등을 산정함에 있어 피해자의 과실을 참작하는 것을 말함. 소송이 제기된 경우 확정판결에 의한 과실비율을 적용하나, 자동차보험 약관에서는 “자동차사고 과실비율의 인정기준”에 따라 적용하며 사고유형이 동기준에 없거나 동 기준에 의한 과실비율의 적용이 곤란할 때에는 판결례를 참작하여 적용함.